新型降糖药物化疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ短时间内之前选《SGLT2抑制和GLP-1酶GABA治疗法2改进型糖脏病的病重病实证范本》理解［J］. 之前国临床现代医学现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学伊万基夫齐养老院

互联作者：李舍予，副教授，硕士班研究课题生指导

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近年来，汞-协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制和糖类黄疸素样肽-1（GLP-1）酶GABA作为两种新改进型降糖药若无，被多项大样本高精确度结果显示试验证实其实质上于降糖作用的缺血性及十二指肠保障作用。在此或多或少下，BMJ编辑部、国际范本拟订机构MAGIC确凿证据自然生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学伊万基夫齐养老院一同发起针对全球2改进型糖脏病病重病者的《SGLT2抑制和GLP-1酶GABA治疗法2改进型糖脏病的病重病实证范本》（请注意缩写短时间内之前选）拟订。该范本依据BMJ短时间内之前选（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病重病者商业价值为范本出发点，召集来自全球十余个国家新陈代谢、脾内、临床现代医学现代医学、老年现代医学等病重病现代医学专家学者和方法植物学家人员编制病重病情况拟定病重病策略，并与国际顶级确凿证据制备的团队收集最佳循证现代医学确凿证据。该范本的高度可视化的确凿证据和之前选再现基本功能为病重病实证之前的医重病主导议程发放了有可能，而这些基本功能和接近病重病的议程方式在沃有可能对中华民族临床现代医学内一个科医生的2改进型糖脏病病重病发放务实的帮助。

1、短时间内之前选对SGLT-2抑制和GLP-1酶GABA用于的建议

本短时间内之前选等同于于病重病内一个科医生接诊2改进型糖脏病病重病者时，回避否开幕SGLT-2抑制和GLP-1酶GABA的病重病场景。在短时间内之前选之前，这两种药若无的可选择不再依赖于本体温或淀粉酶胆红素水平，而在于两条线缺血性及十二指肠哮喘险恶性，根据病重病者5年大概牵涉到缺血性、十二指肠哮喘及死亡险恶性顺利完成预测，更进一步判断处方。短时间内之前选最较强调，理应优先选用经本地资讯验证的满足病重病必需的2改进型糖脏病险恶性预测模改进型顺利完成两条线险恶性评估（例如中华民族可参阅China-PAR模改进型）。而当没有适合于的险恶性预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算相当繁杂，如无基本功能帮助不太有可能在病重病场景有别于）时，短时间内之前选根据病重病内一个科医生平常，拟订了简化原版险恶性各别。

无为基础缺血性哮喘及慢性哮喘，且心脾险恶考量相当多（不多于3个）

无为基础缺血性哮喘及慢性哮喘，且心脾险恶考量相当多（3个以上）

已病重病为基础缺血性哮喘（还包括哮喘或薨之前），且无慢性哮喘〔还包括推估脾小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏钙排泄亲率≥30 mg/24 h或脏钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病重病慢性哮喘，且无缺血性哮喘

同时病重病缺血性哮喘和慢性哮喘

心脾险恶考量还包括老年人（成年人>60岁）、成人、高危族犹太裔（亚犹太裔、非洲犹太裔和荷兰犹太裔）、缺血性或十二指肠哮喘先辈、正在吸烟、血脂异常、本体温管控不单纯及心率管控不单纯。其之前血脂、本体温和心率管控不单纯可参阅如下标准：总；大≥5.2 mmol/L或内皮细胞；大（HDL-C）6.5%为本体温管控不单纯，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率管控不单纯。

短时间内之前选对于无为基础缺血性哮喘及慢性哮喘的2改进型糖脏病病重病者根据否多于3个心脾哮喘险恶考量顺利完成分界：≤3个心脾险恶考量的分组取向于那些具有最低心脾险恶性的2改进型糖脏病病重病者，而>3个险恶考量的分组更取向于那些心脾险恶性略大于最低险恶性，却大于心脾哮喘二级卫生保健的病重病者。

在确认青年人后，短时间内之前选分别给出5条之前选观点：

在无为基础缺血性哮喘及慢性哮喘且心脾险恶考量相当多的2改进型糖脏病病重病者之前，在回避否加用SGLT-2抑制或GLP-1酶GABA时，理应与病重病者充分谈论其险恶性和预见，但不同样之前选SGLT-2抑制或GLP-1酶GABA（较强之前选）。

在无为基础缺血性哮喘及慢性哮喘且心脾险恶考量相当多的2改进型糖脏病病重病者之前，理应与病重病者充分谈论险恶性和预见，之前选回避用于SGLT-2抑制（较强之前选），而不同样之前选GLP-1酶GABA（较强之前选）。

在身重病缺血性或十二指肠为基础哮喘之一（而非同时重病缺血性哮喘或慢性哮喘）的病重病者之前，理应与病重病者充分谈论险恶性和预见，之前选回避用于SGLT-2抑制或GLP-1酶GABA之一（较强之前选）。

在同时身重病缺血性及十二指肠为基础哮喘的病重病者之前，同样之前选SGLT-2抑制（最较强之前选），在与病重病者充分谈论险恶性和预见后，也可之前选回避用于GLP-1酶GABA（较强之前选）。

当病重病者必需在SGLT-2抑制和GLP-1酶GABA彼此间这两项可选择时，显然GLP-1酶GABA的险恶性及预见，值得注意是其给病重病者所造成的用于负担（以外中华民族主要医保外加范围内的GLP-1酶GABA多为每日1~2次皮射），更取向于用于SGLT-2抑制，但该不得不同样必需在与病重病者充分谈论险恶性和预见后这两项（较强之前选）。

“最较强之前选”指偏袒（这里指两种新改进型降糖药若无）所随之而来的险恶性和预见的差异相当确实，明显支持处方（或不处方），在大多数前提大多数病重病者均则会可选择用于（或不用于）该偏袒。这时，病重病内一个科医生仅必需简便介绍处方的借此、险恶性和预见以及注记即可。仅当病重病内一个科医生断定一些特殊情况，或病重病者值得注意驳斥一些合理的忧虑时，有可能不建议该之前选观点。

“较强之前选”则指偏袒所随之而来的险恶性和预见并非十分确实，其举例来说一般而言。例如有些病重病者对终末期脾病慢性冠状动脉的生活状态值得注意漠视，而对死亡的接受程度反而更高。同时另一些病重病者则相反。这种差异被称为病重病者的商业价值观或偏好。这时，必需病重病内一个科医生将药若无的险恶性和预见信息客观性地告知病重病者，使其在内一个科医生的指导下理性地这两项不符自己不得不。这一操作过程被称为医重病主导议程——内一个科医生在这一操作过程之前除了关注病重病者的议程本身，务必要细心询问病重病者这两项这一议程的理由，保证病重病者这两项的议程充分理性，而非基于不充分信息或特殊情绪。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 酶GABA病重病理应用路径

2、病重病内一个科医生如何顺利完成病重病议程 当病重病内一个科医生回避否在2改进型糖脏病病重病者之前加用SGLT-2抑制或GLP-1酶GABA之前的一种时——值得注意是当本体温管控不佳，或身体状况出现变化时（如新病重病了哮喘或断定脏钙排泄亲率提高或eGFR下降）——病重病内一个科医生理应充分回避开幕这两种药若无的险恶性和预见。预见特别： （1）SGLT-2抑制对病重病者所随之而来的预见还包括死亡、非误杀性心肌梗死、脾衰竭（必需冠状动脉）、因败血症就医和严重黄疸的险恶性降低，同时有可能随之而来近2 kg的本体精确度下降。 （2）GLP-1酶GABA的预见与SGLT-2抑制相似，但对败血症就医的保障较较强，而更有可能降低非误杀性薨之前的险恶性，本体精确度高达降低约1.5 kg，生活精确度也有一定提升。 耐用性特别： （1）SGLT-2抑制也有可能导致生殖道传染险恶性成倍提高，成人生殖道传染通常为炎，而在女性为炎。 病重病内一个科医生理应充分评估用于该药若无后牵涉到生殖道传染的险恶性，并如期采取卫生保健措施。 例如保持稳定每天不少于1次的则会清洁。 如果牵涉到疑似生殖道传染的展现，不可忽视，理应及时到养老院就诊。 （2）用于SGLT-2抑制的病重病者也有很小的几亲率牵涉到糖脏病抑郁症酸之前毒。 理应注意SGLT-2抑制值得注意的抑郁症或抑郁症酸之前毒，病重病者本体温通常无明显升高（随机本体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成严重损害。 但理应注意提醒病重病者因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据情况回避否必需暂停SGLT-2抑制的用于，或适当出现异常血清β羟丁酸或脏酮水平，不能因本体温不高而排除抑郁症的有可能性。 一旦牵涉到血酮或脏酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病重病者基本的碳水化合若无营养。 但在显然SGLT-2抑制值得注意抑郁症或抑郁症酸之前毒牵涉到险恶性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低险恶性病重病者无必需降低SGLT-2抑制的用于。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2抑制有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病重病者提高截肢的险恶性，但在本短时间内之前选值得注意的系统评价之前并未得到证实，以外尚不足以因素病重病议程。 （4）2改进型糖脏病病重病者用于GLP-1酶GABA的主要忧虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶GABA值得注意胃肠道不良反理应有可能通过降低进食，进而加强病重病者减重和降糖的，但病重病内一个科医生在消除病重病者对处方后引起进食降低而“营养不良”的忧虑同时，仍理应重视因素病重病者生活精确度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病重病者有可能造成比糖脏病本身更大的痛苦。 （5）短时间内之前选之前GLP-1酶GABA的之前选位置略大于SGLT-2抑制的 一个不可忽视原因是由于皮射所致的用于负担。 本短时间内之前选在平衡险恶性和预见时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1酶GABA顺利完成的。 每周1次皮射则会可总本体降低2改进型糖脏病病重病者对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病重病者之前存在高度异质性，具本体议程时理应在充分了解病重病者的想法后一同这两项议程。 （6）以往研究课题曾驳斥GLP-1酶GABA有可能与糖类腺炎、糖类腺癌、；大道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的险恶性提高有关，但这些不良事件牵涉到亲率很低，且未被高精确度系统评价证实。 3、如何用于短时间内之前选

短时间内之前选的网页原版针对病重病内一个科医生不仅发放了可视化总结基本功能（visual summary），还发放了用于医重病主导议程的MATCH-IT交互基本功能（）。病重病内一个科医生在打算向病重病者之前选SGLT-2抑制或GLP-1酶GABA时，可以通过MATCH-IT交互基本功能短时间内查询范本之前选观点及其依据。这些基本功能精确易懂，病重病内一个科医生用于时不可像学习者传统意义范本一样，必需把具本体的之前选内容及病重病者潜在的险恶性和预见烂熟于心，而后再顺利完成病重病实证。这些基本功能值得注意适合于从事非糖脏病专一个科的临床现代医学内一个科医生和普通内一个科内一个科医生。

当病重病内一个科医生在病重病或疗养院接诊某一病重病者时，首先确认目标青年人定义，随后定位到对理应的之前选条目。病重病内一个科医生可以短时间内学习者针对该病重病者的之前选观点，如必需顺利完成医重病主导议程可以首页下面的确凿证据资讯（evidence profiles），查看用于或用于这两种药若无之一所对理应分析方法的险恶性和预见。随后的个本体化回避（individual consideration）之前还包括了关键实证通则（practice issue），声称病重病内一个科医生在用于之前的具本体注记和用于小技巧。如想要通过该短时间内之前选顺利完成医重病主导议程，还可以更进一步首页网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK顺利完成范本查询。该SDK可以查询范本摘要，其之前的研究课题确凿证据（research evidence）基本功能可以发放完整的确凿证据资讯。而议程辅助（decision aids）基本功能可以帮助病重病者更快更容易的忽略其否启处方若无所随之而来的险恶性和预见，提高医重病沟通效亲率，使在病重病诊除此以外疗养院床旁实现糖脏病处方的医重病主导议程成为有可能。

4、如何看做淀粉酶胆红素和本体温管控 该短时间内之前选和近年来多项病重病实证范本之前所有别于的“基于两条线险恶性的议程方式在”之前，淀粉酶胆红素和本体温出现异常随之而来的帮助非常有限。在该短时间内之前选之前，本体温管控不十分满意仅作为心脾哮喘的险恶考量之一，用于分界无为基础缺血性哮喘及慢性哮喘病重病者的两条线险恶性定义。那么，淀粉酶胆红素和本体温管控否就不不可忽视了呢？这个情况要从两特别反问。 一特别，淀粉酶胆红素“这两项”（或称达到个本体化管控目标）作为糖脏病治疗法方案可选择依据的威信确实被消减了。淀粉酶胆红素近年来已成为糖脏病管理之前最有利于反理应本体温基本上管控的不可忽视替代往南（surrogate outcome）。但替代往南基本上不是病重病者不可忽视的往南（patient-important outcome，PIO），仅当忽视PIO亦同则会利用替代往南顺利完成病重病议程。随着大量糖脏病缺血性拮据研究课题（CVOT）结果的暂定，SGLT-2抑制和GLP-1酶GABA才有大量PIO的确凿证据，且并没有断定淀粉酶胆红素或其他管控指标对其存在总本体因素。因此，以外所有别于的“基于两条线险恶性”的治疗法策略在循证现代医学上相比基于淀粉酶胆红素的议程极其可靠。如果从近现代的心态看做糖脏病的出现异常指标，从过去的脏糖、短时间本体温到现今的淀粉酶胆红素，其病重病意义均具有阶段性。这些替代往南的商业价值本身是药理学课题根据其与PIO的值得注意性彰显的，而随着人类对现代医学和生若无学引介的慢慢促成，这些替代指标将慢慢迭代，直到PIO可以直接指导病重病议程。病重病内一个科医生和病重病者理应随时意识到2改进型糖脏病的治疗法借此是通过卫生保健出血加强病重病者的生活精确度，拉长病重病者寿命，本体温管控本身仅是一种手段，而并非2改进型糖脏病的治疗法借此。 另一特别，PIO为简而言之的病重病议程现阶段可以让淀粉酶胆红素中止近现代舞台吗？谜题显然论证的。本短时间内之前选之前，仅显然缺血性、脑血管、败血症和十二指肠等替代往南，而并没有显然糖脏病的神经系统损害、----损害、糖脏病值得注意传染和糖脏病的急性出血。这些糖脏病出血的防控并非不不可忽视，但仍忽视一些PIO简而言之的确凿证据，而在该短时间内之前选之前无法本体现。显然缺血性哮喘及慢性哮喘为糖脏病不可或缺的哮喘负担可能，在根据该短时间内之前选开幕或不开幕SGLT-2抑制和GLP-1酶GABA后，仍必需检查淀粉酶胆红素和本体温管控情况，并参阅其他病重病实证范本否开幕其他降糖药若无或糖类岛素。 5、其他处方注记 短时间内之前选还介绍了其他实证通则（practice issue）。例如，用于SGLT-2抑制时可回避多饮水，以避免口干和卫生保健脱水。根据英美两国药品药品监督管理局（FDA）审批规定，长泰列净不理应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病重病者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病重病者。如病重病者才有脾功能衰竭或已在接受冠状动脉则不理应继续用于SGLT-2抑制。GLP-1酶GABA理应注意在30 ℃请注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃请注意保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1酶GABA单独用于均不引起低本体温，但如与其他存在低本体温险恶性的药若无（如糖类岛素或磺脲类）联用时有可能则会有低本体温险恶性。因此，在本体温这两项或接近这两项的2改进型糖脏病病重病者之前开幕两种药若无之一，则理应注意将有潜在低本体温险恶性药若无的剂量降低20%~50%，或转化为相对低最较强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1酶GABA可以有效降低2改进型糖脏病病重病者的缺血性哮喘及慢性哮喘险恶性，但也存在潜在的险恶性和处方负担。病重病内一个科医生理应充分回避病重病者的实际情况及合理偏好，主导拟订不符病重病者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1酶GABA治疗法2改进型糖脏病的病重病实证范本》BMJ短时间内之前选为中华民族临床现代医学内一个科医生在病重病实证之前选用这两种药若无发放参阅，并可作为医重病主导议程的辅助基本功能。

专家学者简介

李舍予，现代医学博士，四川大学伊万基夫齐养老院新陈代谢代谢一个科副教授，硕士班研究课题生指导。成都市学术和技术党委书记后备人选（第十三批），四川大学伊万基夫齐养老院之前国循证现代医学之前心循证评价与短时间内范本研究课题室副主任/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华糖脏病学则会成年人与糖脏病学组秘书长，成都市卫生保健现代医学则会新陈代谢代谢性哮喘防控分则会副主任秘书长，成都市现代医学则会心身现代医学专委则会秘书长，成都市中医师协则会新陈代谢代谢一个科中医师分则会秘书，成都市医促则会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委则会常务秘书长，成都市医促则会糖脏病及代谢性哮喘专委则会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊半月刊，《之前国临床现代医学现代医学》杂志青年半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文学术期刊审稿人。主理国家自然一个科学基金、成都市一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一作者或互联作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为病重病执行主席牵头拟订国际糖脏病病重病实证范本。

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编辑 | 张小龙